Terapia chelante

La terapia chelante usa farmaci che legano i metalli pesanti nel sangue e nei tessuti e ne permettono l’eliminazione con le urine. È un trattamento efficace per un’indicazione precisa, l’intossicazione documentata da metalli. Al di fuori di quell’indicazione i benefici non sono dimostrati e i rischi restano.

È la procedura con il profilo di rischio più alto fra quelle che offriamo. Per questo spieghiamo con precisione quando la proponiamo e quando la rifiutiamo.

Prima di trattare: documentare l’intossicazione

Non iniziamo nessun ciclo senza un dosaggio di laboratorio che dimostri un accumulo reale. Ogni metallo si misura sulla matrice in cui il dato è attendibile.

• Piombo: sangue intero (piombemia). È il parametro di riferimento in tutte le linee guida.
• Mercurio: sangue per l’esposizione a mercurio organico, tipicamente alimentare. Urine delle 24 ore per il mercurio inorganico o elementare, da esposizione professionale o a vapori.
• Arsenico: urine delle 24 ore con speciazione. Serve a distinguere l’arsenico inorganico, tossico, da quello organico contenuto in pesce e frutti di mare, che è innocuo. Senza speciazione un pasto di crostacei può simulare un’intossicazione.
• Cadmio: urine rapportate alla creatinina, e sangue. Lo dosiamo a scopo diagnostico, ma non lo trattiamo con chelanti — spieghiamo più avanti perché.

I dosaggi sono eseguiti da NatrixLab, laboratorio accreditato che utilizza la spettrometria di massa (ICP-MS).

L’indicazione al trattamento nasce dal confronto fra valori, sintomi ed esposizione. Per il piombo nell’adulto seguiamo le soglie della letteratura tossicologica: chelazione da considerare con piombemia pari o superiore a 80 µg/dL anche senza sintomi, oppure pari o superiore a 50 µg/dL in presenza di sintomi compatibili. Per mercurio e arsenico non esiste una soglia unica: trattiamo quando i valori sono chiaramente superiori ai riferimenti della popolazione non esposta e si associano a segni clinici coerenti.

Per quali indicazioni

Proponiamo la chelazione solo in caso di intossicazione documentata da piombo, mercurio o arsenico. Di solito si tratta di esposizione professionale, ambientale o accidentale: fonderie, riciclo di batterie, restauro di vernici datate, smalti ceramici, acque contaminate.

Le intossicazioni gravi o acute non si gestiscono in ambulatorio. Una piombemia molto elevata, sintomi neurologici o un avvelenamento acuto da arsenico vengono inviati in ospedale o al Centro Antiveleni. In struttura seguiamo i casi stabili e il follow-up.

Sull’uso cardiovascolare

Non proponiamo la chelazione per la prevenzione o la cura delle malattie cardiovascolari.

Un primo grande studio americano, TACT del 2013, aveva suggerito un beneficio modesto nei pazienti con infarto pregresso, soprattutto se diabetici. Lo studio successivo, TACT2, pubblicato nel 2024 su JAMA, è stato condotto proprio per verificarlo in quel gruppo e non ha trovato alcuna riduzione di infarti, ictus o mortalità rispetto al placebo. Nessuna linea guida cardiologica raccomanda la chelazione per questo scopo.

Si aggiunge una ragione di sicurezza: quegli studi utilizzavano l’EDTA disodico, una forma che per le ragioni spiegate più avanti non impieghiamo.

Cosa non trattiamo con la chelazione

Anche se viene comunemente proposta per questi scopi:

• stanchezza cronica e fibromialgia
• autismo, Alzheimer e altre demenze
• «detox» generico
• rimozione delle otturazioni in amalgama in assenza di dosaggi alterati
• valori alterati ottenuti solo con test provocato o analisi del capello
• intossicazione da cadmio, perché la chelazione può peggiorarne la tossicità renale

Come si svolge

L’agente chelante dipende dal metallo. Per il piombo, EDTA calcio-disodico per via endovenosa, 1.000 mg/m² al giorno per cinque giorni; in alternativa DMSA per bocca, 10 mg/kg tre volte al giorno per cinque giorni e poi due volte al giorno per quattordici giorni. Per mercurio e arsenico, DMSA o DMPS.

L’infusione dura dai trenta ai quaranta minuti, seguiti da un periodo di osservazione in struttura.

Un ciclo con EDTA dura cinque giorni. Segue una pausa di almeno due settimane, poi si ripete il dosaggio del metallo: dopo la chelazione i valori tendono a risalire, perché il metallo si ridistribuisce dai depositi. Il ciclo si ripete solo se i valori restano sopra soglia, e il numero di cicli non è fissato in anticipo — dipende dai controlli.

Esami e monitoraggio

Prima di iniziare: emocromo; creatinina con stima del filtrato renale, azotemia ed esame urine; sodio, potassio, calcio e magnesio; zinco e rame; funzionalità epatica; elettrocardiogramma; test di gravidanza nelle donne in età fertile.

Con l’EDTA controlliamo creatinina ed esame urine prima di ogni infusione, insieme a calcemia ed elettroliti. Il dosaggio del metallo si ripete a fine ciclo e a due-tre settimane di distanza.

La chelazione non è selettiva: oltre ai metalli tossici sottrae anche minerali essenziali, soprattutto zinco e rame e in misura minore calcio e magnesio. È il motivo per cui li controlliamo.

L’integrazione

Non è automatica, e non è uguale per tutti: dose, durata e tempi sono personalizzati sul singolo paziente, sulla base dei dosaggi.

• Prima del ciclo dosiamo zinco e rame nel siero. Se lo zinco è già basso, lo correggiamo prima di iniziare.
• Durante i giorni di trattamento non somministriamo zinco: verrebbe legato dal chelante, riducendone l’efficacia sul metallo da eliminare.
• A fine ciclo ripetiamo zinco e rame. Se lo zinco è sotto il valore di riferimento, prescriviamo zinco per bocca nelle settimane di pausa fra un ciclo e l’altro, sospendendolo prima del ciclo successivo.
• Prima del ciclo successivo ricontrolliamo entrambi i valori. Lo zinco ad alte dosi o prolungato riduce l’assorbimento del rame, quindi l’integrazione non si protrae senza controllo.
• Rame, calcio e magnesio si integrano solo in caso di carenza documentata, mai in via preventiva.

Rischi

Dedichiamo più spazio del solito ai rischi perché questa procedura ne ha di più. Dichiararli per intero è la miglior tutela per chi si cura e per chi cura.

Comuni: dolore o infiammazione della vena nel punto di infusione, stanchezza, mal di testa, nausea, sapore metallico in bocca. Con il DMSA, disturbi gastrointestinali fino a circa un paziente su dieci e aumento transitorio delle transaminasi.

Meno comuni: calo dello zinco, eruzioni cutanee, febbre, abbassamento transitorio della pressione.

Rari ma gravi: danno renale dipendente dalla dose, ipocalcemia grave, riduzione dei globuli bianchi con il DMSA, reazioni cutanee severe con il DMPS. Nelle intossicazioni gravi, peggioramento neurologico per ridistribuzione del piombo: è uno dei motivi per cui quei casi vanno trattati in ospedale.

Quando il ciclo si sospende

Aumento della creatinina o comparsa di proteine o sangue nelle urine; calo del calcio; eruzione cutanea; calo dei globuli bianchi; nuovi sintomi neurologici; emersione di un’esposizione non ancora rimossa; rientro dei valori nella norma.

La chelazione è una terapia seria per un problema reale e misurabile. Se il problema non è misurato, non la facciamo.